Kliniska rekommendationer för stående med stöd för barn med CP

Rikke Damkjær Moen
Rikke Damkjær Moen
Tillbaka till Bloggöversikten
Ett barn lär sig att gå med hjälp av en vuxen

En del barn med cerebral pares kan inte eller har en begränsad förmåga att stå och gå. Ståhjälpmedel i olika varianter är något som nästan alla barn med cerebral pares är bekanta med. Men när och varför ska ett barn stå? Och hur ofta och hur länge? Och vilken typ av hjälpmedel ska användas?

I den här artikeln kan du läsa om:  
  • Typisk kontra atypisk motorisk utveckling  
  • Evidensbaserade rekommendationer för ståträning  
  • Klassas stående som en fysisk aktivitet?  
  • Val av ståhjälpmedel  

Typisk kontra atypisk motorisk utveckling   

När ett barn växer upp kommer det vanligtvis att börja stå med stöd redan vid 6–8 månaders ålder. Innan barnet är 12 månader gammalt har det utvecklat förmågan att resa sig till stående, och från cirka 12 månader och framåt kommer barnet att kunna stå självständigt och lära sig gå. De olika motoriska milstolparna ger barnet möjlighet att utforska världen ur ett nytt perspektiv, som också stimulerar färdigheter som kognition, social interaktion och kommunikation, som är avgörande för barnets totala utveckling och självständighet.  
 
Barn med cerebral pares (CP) kommer att uppleva en fördröjning i den motoriska utvecklingen, och vissa som har en svårare grad av cerebral pares kommer kanske aldrig kunna lära sig att sitta, stå och gå självständigt.  
 
Lyckligtvis finns det många hjälpmedel på marknaden som syftar till att kompensera för den nedsatta motoriska funktionen och stödja barnet i vardagen, stimulera till aktivitet och delaktighet, samt ge barnet möjlighet att utforska världen på samma sätt som sina jämnåriga. Dessa hjälpmedel syftar till att förebygga eller minska sekundär komplikation som kan uppstå på grund av neurologisk dysfunktion. Typiska sekundära komplikationer som kan uppstå hos barn som har begränsad förmåga att gå och stå själva inkluderar låg bentäthet, frakturer och kontrakturer.  

Det rekommenderas att barn med cerebral pares stöds av hjälpmedel i olika positioner baserat på åldersanpassade milstolpar. Det betyder att det är lämpligt att barn som är 9–12 månader placeras i ett ståhjälpmedel för att främja en åldersanpassad utveckling.  

Evidensbaserade rekommendationer för ståträning

 

2013 publicerade Paleg et al. en systematisk litteraturstudie av fördelarna med ståträning och doseringsrekommendationer för stående med stöd, och hösten 2022 publicerades en ny, uppdaterad systematisk litteraturstudie.    

De båda artiklarna understryker att evidensen för stående med stöd är begränsade. Inte desto mindre tyder erfarenheterna och kohortdata på att framgångsrik integrering av ståprogram i åldersanpassade och meningsfulla aktiviteter kan förbättra funktionen, deltagandet och den allmänna hälsan.  En del rekommendationer lyfts också fram i förhållande till dosering och förväntade effekter:  
 
Bentätheten (BMD) tycks påverkas positivt när barnet är i stående position med belastning 60 minuter om dagen, 5–7 dagar i veckan. Det har gjorts studier (på djur) som visar att korta träningspass på 10–15 minuter under totalt 60 minuter per dag kan ha lika bra eller bättre effekt jämfört med ett enda träningspass på 60 minuter. Studier indikerar också att barn som inte står löper ökad risk för låg bentäthet. Litteraturen visar att fokus dessutom bör sättas på kost, vitaminnivå och andra mediciners negativa påverkan på bentäthet, liksom barnets totala fysiska aktivitetsnivå.  
 
Passivt rörelseomfång (PROM) påverkas positivt av ståträning, särskild rörelseomfånget i knäleder och höfter, men även fotleden. Det verkar som om ståträningsdosen för att påverka PROM bör vara minst 45–60 minuter per dag. Det rekommenderas också att man börjar med ståträning så tidigt som i åldern 9–10 månader.  
 
Spasticiteten/muskeltonusen tycks reduceras i de nedre extremiteterna vid ståträning och denna effekt ser ut att vara i upp till 35 minuter efter träningen. Det rekommenderas att barnet står i minst 30–45 minuter för att påverka muskeltonus.  
 
Förutom ovannämnda fördelar med ståträning indikerar sammansättningen även att ståträningen kan en gynnsam effekt på:  

  • Mag-tarmfunktionen 
  • Andning och cirkulation 
  • Muskelstyrka
  • Mental funktion  
  • Huden   

Det är väl känt att personer med cerebral pares har en ökad förekomst av smärta och att det finns ett starkt samband mellan snedställning och smärta. Statiskt stående med stöd har rapporterats både som en orsak till och en smärtlindrande åtgärd. Byte av position från sittande till stående kan verka smärtlindrande.  

Smärta är en viktig fråga och bör alltid utvärderas i alla positioner. Vad orsakar smärtan? Och vad kan man göra för att lindra den?  

Föreningen Habilitering i Sverige verkar för en utveckling av habiliteringsverksamheten i Sverige och har publicerat en EBH-rapport ”Positionering som intervention för barn unga och vuxna med muskuloskeletala och rörelserelaterade funktionsnedsättningar”. Du kan läsa hela rapporten här. 

Är stående med stöd en fysisk aktivitet? 

Det är välkänt att personer med cerebral pares är fysiskt inaktiva jämfört med personer utan funktionsnedsättningar. Utöver sekundära komplikationer är konsekvenserna livsstilsrelaterade sjukdomar. Forskning har faktiskt visat att barn och vuxna med cerebral pares tillbringar 76–99 % av sin vakna tid i stillasittande och mindre än 18 % är engagerade i lätt fysisk aktivitet.  En annan studie från Nederländerna visar att barn med cerebral pares som står i ståskal har en energiförbrukning på över 1,5 MET, vilket innebär att positionering i stående kan bidra till en ackumulering av lätt fysisk aktivitet och minskat stillasittande.  
 
En annan studie från Sverige bekräftar dessa rön för såväl statiskt stående som dynamiskt stående. Detta indikerar att stående bidrar till att bryta upp stillasittande beteende och ökar nivån av lätt fysisk aktivitet. Enligt litteraturen kan detta ha en positiv effekt på den allmänna hälsan. 

Läs mer: Intensiv träning för barn med cerebral pares – varför och hur?

 

Stående med stöd!
Forskning visar att stående med stöd kan påverka den allmänna hälsan positivt. För att sammanfatta resultaten ovan bör barn med begränsad eller ingen förmåga att gå eller stå själva: 
 
   •    Börja träna på att stå med stöd tidigt! 
   •    Stå ofta! Minst fem gånger i veckan 
   •    Den rekommenderade ståtiden per dag (minst 60 minuter) kan ackumuleras under dagen 

Val av ståhjälpmedel 

Som kliniker baserar vi våra interventionsåtgärder på bästa tillgängliga evidensbaserade forskning tillsammans med vår kliniska erfarenhet. Dessutom interagerar vi med familjerna för att hitta de åtgärder som fungerar bäst för barnet, vårdgivaren och även tar hänsyn till miljöfaktorer. Vi måste också vara medvetna om att det som fungerar för en familj och ett barn, kanske inte fungerar lika bra för en annan familj och barn. Det innebär att vi kontinuerligt måste utvärdera och anpassa de initierade åtgärderna.  
 
Så är det också när vi ska överväga typ av ståhjälpmedel till barnen. Det finns många olika ståhjälpmedel med olika funktioner på marknaden och som terapeut måste man överväga vad som bäst täcker barnets behov kopplat till kroppsfunktion och struktur, aktivitet och delaktighet samt miljöfaktorer.  
 
Det kan finnas ett behov av att testa olika typer av ståhjälpmedel för att hitta den lösning som passar barnet bäst – det finns inte någon ”en passar alla”-lösning. 

Ung flicka står på sin Innowalk medan hon läser en bok med en vän

 

Utveckling av ny teknik gör det möjligt att välja mellan olika typer av ståhjälpmedel. Det kan vara traditionella ståhjälpmedel (liggande på mage respektive på ryggen) eller andra typer av hjälpmedel med en elektrisk sittande till stående-funktion. En mer dynamisk ståposition är nu även möjlig med Innowalk. Innowalk erbjuder mekanisk sittande till stående-funktion och motorassisterad och repetitiv rörelse av benen i stående. Det anpassningsbara stödsystemet möjliggör lämplig positionering och komfort.  

Forskning visar att dynamiskt stående i Innowalk har en positiv inverkan på:     

  • ledrörligheten i höfterna  
  • spasticitet  
  • livskvalitet   
  • blodlaktat  
  • mag-tarmfunktionen  
  • andning 

Läs mer om Innowalk här. 

Kartläggning av behov  

För att kunna göra en bedömning av vilken typ av utrustning för stående med stöd som är lämpligt för barnet och familjen har vi samlat ett antal frågor som är relevanta för kartläggningen av behoven:   

  • Vad är målet med stråträningen med stöd?  
  • Var är det lämpligast för barnet att stå?  
  • När passar det bäst in i barnets vardag att stå?  
  • I vilka aktiviteter eller situationer kan det vara lämpligt att integrera stående med stöd?  
  • Vem ansvarar för att hjälpa barnet att ta sig in i/ut ur hjälpmedlet?  
  • Vem ansvarar för att följa upp förändringar relaterade till tillväxt eller funktion som kan påverka användningen av utrustningen och behovet av justeringar?  

Dessutom finns det ett behov av att bedöma barnets ledrörlighet, muskeltonus, samt eventuella snedställningar, kontrakturer och smärtproblem.  

En bra bedömning av barnets behov är en bra grund för att prova ut en eller flera typer av ståhjälpmedel. Under utprovningen görs en bedömning av lämplig position är möjlig att uppnå och i vilken utsträckning som hjälpmedlet uppfyller de kartlagda behoven hos barnet, familjen och omgivningen. Dessutom är det mycket viktigt att bedöma barnets acceptans av stående med stöd och att positionen är bekväm för barnet.  

Vill du veta mer om cerebral pares? Läs på vår hemsida, där du hittar svaren på de flesta av dina frågor. 

Varför aktivt stående?

Källförteckning: 

  • Tornberg ÅB, Lauruschkus K. 2020. Non-ambulatory children with cerebral palsy: effects of four months of static and dynamic standing exercise on passive range of motion and spasticity in the hip. PeerJ 8:e8561 https://doi.org/10.7717/peerj.8561  
  • Paleg GS, Smith BA, Glickman LB. Systematic review and evidence-based clinical recommendations for dosing of pediatric supported standing programs. Pediatr Phys Ther. 2013 Fall;25(3):232-47. doi: 10.1097/PEP.0b013e318299d5e7. PMID: 23797394. 
  • Lauruschkus, K.; Jarl, J.; Fasth Gillstedt, K.; Tornberg, Å.B. Dynamic Standing Exercise in a Novel Assistive Device Compared with Standard Care for Children with Cerebral Palsy Who Are Non-Ambulant, with Regard to Quality of Life and Cost-Effectiveness. Disabilities2022, 2, 73-85. https://doi.org/10.3390/disabilities2010006  
  • Lundström P, Lauruschkus K, Andersson Å, Tornberg ÅB. Acute Response to One Bout of Dynamic Standing Exercise on Blood Glucose and Blood Lactate Among Children and Adolescents With Cerebral Palsy Who are Nonambulant. Pediatr Exerc Sci. 2022 May 1;34(2):93-98. doi: 10.1123/pes.2021-0098. Epub 2022 Jan 10. PMID: 35016158.  
  • McLean, LJ, Paleg, GS, Livingstone, RW. Supported-standing interventions for children and young adults with non-ambulant cerebral palsy: A scoping review. Dev Med Child Neurol. 2022; 00: 1– 19. https://doi.org/10.1111/dmcn.15435 
  • Tedroff K, Gyllensvärd M, Löwing K. Prevalence, identification, and interference of pain in young children with cerebral palsy: a population-based study. Disabil Rehabil. 2021 May;43(9):1292-1298. doi: 10.1080/09638288.2019.1665719. Epub 2019 Sep 17. PMID: 31526138.  
  • Jackie Casey, Andreas Rosenblad & Elisabet Rodby-Bousquet (2022) Postural asymmetries, pain, and ability to change position of children with cerebral palsy in sitting and supine: a cross-sectional study, Disability and Rehabilitation, 44:11, 2363-2371, DOI: 10.1080/09638288.2020.1834628 
  • Verschuren O, Peterson MD, Balemans AC, Hurvitz EA. Exercise and physical activity recommendations for people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2016 Aug;58(8):798-808. doi: 10.1111/dmcn.13053. Epub 2016 Feb 7. PMID: 26853808; PMCID: PMC4942358. 
  • Verschuren O, Peterson MD, Leferink S, Darrah J. Muscle activation and energy-requirements for varying postures in children and adolescents with cerebral palsy. J Pediatr. 2014 Nov;165(5):1011-6. doi: 10.1016/j.jpeds.2014.07.027. Epub 2014 Aug 20. PMID: 25151195; PMCID: PMC4440582. 

 

Publicerades första gången 29.05.2019.

Rikke Damkjær Moen
Rikke Damkjær Moen

Rikke Damkjær Moen bidrar med många års erfarenhet som klinisk fysioterapeut till Made for Movements team. Hennes mission är att få alla, oavsett rörelseproblematik, att få känna glädjen och hälsofördelarna med fysisk aktivitet. Som vår medicinskt ansvariga är Rikke passionerad att dela sin kunskap så att individer med specialla behov, deras familjer och kliniker kan upptäcka möjligheterna och lösningarna från Made for Movement.

Relaterade inlägg
Nyhetsbrev

Hör av oss nå och då och lär dig nya saker