Personer med fysiska funktionshinder har lägre benmineraltäthet (BMD) och löper högre risk att utveckla osteoporos jämfört med friska individer. Konsekvenserna av låg BMD är frakturer som uppstår även utan trauma. Varför har personer med fysiska funktionshinder låg BMD, och i vilken utsträckning kan vi bidra till att förhindra låg BMD och risken för frakturer?
- Hur mäts benmineraltätheten?
- Vad är orsaken till låg benmineraltäthet (BMD)?
- Vilka kan konsekvenserna bli av låg BMD?
- Vad kan vi göra för att förhindra låg BMD?
Hur mäts benmineraltätheten?
Dual Energy X-ray Absorptiometry (DXA) är den mest använda metoden för att mäta benmineraltäthet (BMD). DXA mäter benmineralhalten per enhet i ett område av kroppen, såsom distalt lårben eller hela kroppen. För barn jämförs resultaten med pediatriska referensdata och justeras för ålder, kön och längd. BMD beskrivs med en Z-poäng hos barn, och en poängsumma under 2,0 anses vara lägre än normalt. För vuxna beskrivs BMD-poängen med en T-poängsumma. För barn har forskare kunnat visa att de mest tillförlitliga DXA-mätningarna av bentätheten hos barn med cerebral pares erhålls på det distala lårbenet eftersom detta är det ställe där frakturer oftast uppstår (Henderson et al 1995).
Vad är orsaken till låg benmineraltäthet (BMD)?
Det är väl känt att personer med funktionshinder såsom cerebral pares löper högre risk för låg benmineraltäthet jämfört med friska individer.
Studier har visat att följande är riskfaktorer för låg BMD:
- Bruttomotorisk funktionsnivå
- Epilepsiläkemedel
- Nutrition
- Kalciumintag
- Vitamin D
Bruttomotorisk funktionsnivå
För personer med cerebral pares fungerar GMFCS (Gross Motor Function Classification Scale) som en prediktor för BMD, där de mest drabbade grupperna (GMFCS-nivå IV-V) löper 5,7 gånger högre risk att ha lägre BMD jämfört med mindre drabbade barn (GMFCS-nivå I-III). För de personer som har svåra funktionshinder och som är mer benägna att ha låg BMD, är orsaken mest sannolikt kopplad till begränsad viktbelastning och mobilitet. Med detta sagt är det också viktigt att vara medveten om att en studie visade att barn med GMFCS II har signifikant lägre BMD jämfört med barn med GMFCS I (Finbråten et al 2014).
Epilepsiläkemedel
Långvarig användning av epilepsiläkemedel orsakar förändringar i kalcium- och benmetabolismen och det finns bevis av hög till medelhög kvalitet som visar att epilepsi och användning av epilepsiläkemedel är signifikant förknippat med lägre BMD Z-poäng.
Nutrition - kalcium - Vitamin D
En stor andel av personer med cerebral pares har svårigheter att äta och ett för lågt intag av kalcium och vitamin D. Kalcium och vitamin D är viktiga näringsämnen för att bygga starka och friska ben. Kalcium lagras i ben och tänder och vitamin D är viktigt för upptagningen av kalcium. Exponering för solljus förser kroppen med vitamin D, men många med funktionshinder tillbringar mindre tid utomhus och kan behöva komplettera kosten med vitamin D för att kompensera för detta.
Vilka kan konsekvenserna bli av låg BMD?
Låg benmineraltäthet uppträder hos upp till 77 % av barn och vuxna med cerebral pares, och närmare 20 % av icke-ambulatoriska barn och vuxna kommer att drabbas av en lårbensfraktur någon gång i livet. Hos barn med cerebral pares är den årliga andelen som drabbas av frakturer 5 %, vilket är dubbelt så mycket som man brukar se hos barn som utvecklas typiskt, och 73 % av frakturerna uppstod utan något dokumenterat trauma (Trinh et al. 2015; Han et al. 2016).
I takt med att förväntad livslängd fortsätter att förbättras för personer med cerebral pares, och bentätheten försämras med åldern, är det viktigt att vara medveten om BMD-värdet från tidig ålder för att förhindra låg BMD och frakturer senare i livet. Detta ska även ses mot bakgrund av att mer än en tredjedel av ambulatoriska barn med cerebral pares riskerar att förlora förmågan att gå i tidig vuxen ålder, vilket ytterligare ökar risken för låg BMD och frakturer.
Läs också: Varför 24-timmars postural vård är avgörande
Vad kan vi göra för att förhindra låg BMD?
The American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine (AACPDM) har utvecklat en förebyggande strategi för barn och unga med cerebral pares, som innehåller tre fokusområden:
- Näring och kalcium (Ca)
- Vitamin D-tillskott
- Viktbelastning
Vad gäller näring och kalcium bör fokus ligga på att följa barnets tillväxtkurva och att man uppmärksam på eventuella viktminskningar. Viktminskning bör undvikas eftersom detta ökar risken för låg BMD. Familjen kan dra nytta av nutritionsrådgivning för att få en bättre bild av vad det beräknade dagliga intaget av kalcium är och vilken typ av livsmedel som rekommenderas för att öka kalciumintaget. Bra källor till kalcium är exempelvis mjölk, apelsinjuice, ost, fisk, bönor, broccoli, fikon, mandel osv. AACPDM har tagit fram en fin översikt över hur mycket kalcium och vitamin D ett barn behöver i förhållande till sin ålder.
Vitamin D-tillskott behövs ofta eftersom personerna har en dålig näringsstatus och/eller får för lite solljusexponering. Det rekommenderas att man kontrollerar vitamin D-nivåerna innan man börjar ge tillskott och följer upp kontinuerligt för att säkerställa ett normalt intervall.
Viktbelastning rekommenderas starkt för alla personer med cerebral pares och bör uppnås genom att personen står, går, springer eller ägnar sig åt allmänna fysiska aktiviteter. Barn, unga och vuxna som inte är ambulatoriska bör ha hjälpmedel som hjälper dem att kunna stå och/eller gå med belastning. Mekanisk belastning genom muskelspänning och viktbelastning är viktigt för att bygga och bibehålla bentätheten.
Du måste ändå vara medveten om att de bevis som stöder viktbelastningsprogram som ett sätt att förbättra BMD inte är entydiga. Studierna har haft små urval och är för heterogena för att man ska kunna dra några slutsatser om effekten. Den bästa rekommendationen i nuläget är ståträning 60-90 minuter om dagen, 5 dagar i veckan, vilket kan påverka BMD positivt.
Barn som utvecklas typiskt börjar dra sig upp till stående och belasta från cirka 9-10 månaders ålder och de tar sina första steg runt 12 månader. Vi bör sträva efter att underlätta stående och gående hos barn med funktionshinder vid samma ålder. Du som terapeut har en extremt viktig funktion att fylla för att hitta ett lämpligt stå- och/eller gånghjälpmedel som matchar barnets och familjens behov. Stötta familjen i vad de kan göra tillsammans med sitt barn när det står/går är avgörande, så att denna aktivitet uppfattas som meningsfull för både barnet och familjen. Tid som tillbringas i stående och som integreras på ett bra sätt i vardagen har en tydlig koppling till komfort och en känsla av meningsfullhet.
Läs också:Statiskt eller dynamiskt stående? Ny studie avslöjar intressanta data
