Hofteproblemer kan oppstå hos personer med fysisk funksjonsnedsettelse. Men det finnes tiltak vi kan gjøre for å bedre forholdene for utviklingen av hofteleddet og forebygge hofteleddsluksasjon.
Vi er veldig glade for å ha de to svenske fysioterapeutene Malin Larsson og Hanna Bengtson som gjestebloggere om temaet «hofter». I en artikkelserie i tre deler tar de for seg følgende temaer:
- Del 1 – Hvorfor oppstår hofteproblemer, og er det noe man kan forebygge?
- Del 2 – Hofter på vei ut av leddet – hva gjør vi nå?
- Del 3 – Hva er gunstig for hofteleddet - hva kan vi gjøre
Malin Larsson og Hanna Bengtson driver nettstedet weyoume.se, en kunnskapsside for foreldre som har barn med funksjonsvariasjoner.
Hofter på vei ut av leddet – hva gjør vi nå?
Vi fokuserer igjen på hofteleddet og ser tilbake på forrige ukes kunnskap om hvordan hofteleddets tilstand og funksjon påvirkes av bekkenet, leddskålens utforming, lårhalsens vinkel samt trekket fra muskulaturen rundt hofteleddet gir. Vi minner også om at alt fra bredden på bekkenet og passformen mellom leddskålen og lårhalsens leddhode, pluss muskulaturens samspill rundt hofteleddet, utvikles gjennom bevegelse og belastning. Og derfor også påvirkes av mangel på det samme. I denne andre delen av serien vår med hofter i fokus skal vi forsøke å få klarhet i følgende:
- Hvorfor er det så viktig å bedre forholdene rundt hofteleddet?
- Hva er de vanligste tiltakene for å forebygge hofteproblemer?
- Hvilke muligheter har man når hoften allerede er på vei ut av leddet?
Så trekk pusten og sett deg godt til rette, for i dag kommer det en masse nyttige fakta!
Hva er greia med hofter?
Grunnen til at hoftene får så mye oppmerksomhet, er helt enkelt fordi det forårsaker så innmari store problemer om de går ut av ledd. Risikoen for at akkurat dette skjer er relativt stor hos personer som ikke er regelmessig oppe og går. Ofte må én og samme person måtte hanskes med alle de risikoøkende faktorene vi har nevnt: Smalt bekken, flat leddskål, oppover-vinklet lårhals og muskulatur med mer påslag innover og fremover enn bakover og utover. Dette skaper en situasjon der leddhodet over tid beveger seg utenfor den øvre kanten av leddskålen, og til slutt havner ute av ledd. Dette kan gi store smerter hos personen og bidra til at bevegelsesmulighetene begrenses i enda større grad. Som vi nå vet er hofteleddet en del av bekkenet, og med en hofte ute av ledd vippes bekkenkanten på samme side kraftig oppover. Dette påvirker i sin tur forholdene for ryggraden, og øker risikoen for skoliose (skjevheter i ryggraden).
Hvis man har begrenset evne til å bevege seg, er en fungerende sittestilling av største betydning for å kunne være delaktig i hverdagen. Med en hofte ute av ledd, skjevt bekken og skoliose er det vanskelig å finne løsninger for å få en god sittestilling, særlig om personen i tillegg er smertepåvirket.
Så alle disse røntgenundersøkelsene, alle langtekkelige målingene av bevegelsesomfang og alle hjelpemiddelinnstillingene – de finnes nettopp på grunn av dette! Å forsøke å holde den der lille leddkulen innenfor rammen av leddskålen med den hensikt at personen kan delta i aktiviteter og at smerte begrenses. Sverige er faktisk verdensledende i å forebygge hofteleddsluksasjon, men hva innebærer egentlig det? Og hvordan gjør vi det?
I Norge har vi på lik linje som Sverige et cerebral parese oppfølgingsprogram CPNor, hvor blant annet hofteleddets utvikling følges. Du kan leser mere om programmet her.
Hva gjør man for å forebygge hofteleddsluksasjon?
De regelmessige oppfølgingene som utføres av hofteleddene skal legge grunnlaget for hvilke forebyggende tiltak som passer best i den aktuelle situasjonen. I svensk helsevesen står pasientens rett til selvbestemmelse sterkt, og de foreslåtte strategiene presenteres som anbefalinger for deg som pasient eller pårørende og som dere må ta stilling til. I utgangspunktet er dette en beundringsverdig tilnærming, men det er ikke uvanlig at følelsen av press strømmer på når beslutningen om et foreslått tiltak havner i fanget på deg som pårørende. Hva er det egentlig jeg skal ta stilling til? Nedenfor beskrives de vanligste forebyggende tiltakene som tilbys i det svenske helsevesenet, hva formålet er og hva du kan forvente. Forhåpentligvis vil det gi deg et tydeligere bilde av hvilke valg du kan komme til å stå overfor.
Noen av tiltakene som nevnes her er basert på svenske retningslinjer og kan derfor avvike noe fra retningslinjer i Norge.
Ikke-invasive tiltak
Det at tiltak er ikke-invasive, betyr at de ikke krever medisinsk inngrep eller kirurgi. Dette er daglige rutiner som støttes av familie, assistent mfl.
Postural posisjonering
«24-timers postural posisjonering» er et vanlig begrep når det gjelder å forebygge hofteleddsluksasjon. Med postural posisjonering mener man helt enkelt at man regulerer posisjonen for overkroppen, bekkenet og hofter for at kroppen ikke skal havne i de stillingene som over tid gir økt risiko for hofteleddsluksasjon. I dag bidrar utformingen på mange sitte- og stå/ganghjelpemidler til å posisjonere brukeren i en nøytral stilling – altså en stilling der overkroppen er oppreist, bekkenet styres inn på et jevnt nivå og sete/beinstøtter hindrer beina fra å trekkes innover og falle i kryss. I tillegg finnes det spesialdesignede puter som kan bidra til å lede kroppen i en symmetrisk posisjon også i liggende stilling. Sammen utgjør sittehjelpemidler, gå/ståhjelpemidler og posisjoneringsputer en mulighet til å guide kroppen inn i en god posisjon for leddene store deler av døgnets 24 timer. Postural posisjonering kan påvirke muskulaturen rundt hoften og fremfor alt redusere draget fremover og innover hos en person med spastisitet eller uteblitt gangfunksjon. Hensikten er å bremse prosessen der disse musklene med tiden blir korte eller stramme. Det reduserer helt enkelt den tiden hofteleddet ligger nær ytterposisjonen og hindrer at det tilpasser seg deretter. Alle barn med redusert bevegelsesmønster og kraftig forsinket gangfunksjon tilbys støtte med hjelpemidler for postural posisjonering gjennom habiliteringsprosessen.
Effekt: Bremse muskulær forkortning og unngå at leddet havner i ytre posisjon.
Aksial kompresjon
Aksial kompresjon innebærer at trykket på hofteleddet kommer rett ovenfra. Det er det som skjer når vi reiser oss opp i stående stilling. I oppreist stilling presses leddhodet og leddskålen sammen, noe som bidrar til at leddskålen får den groplignende formen. Vanlige hjelpemidler, med sikte på å øke belastningen under aksial kompresjon, omfatter ståhjelpemidler, vippebrett og i en viss grad også gåstoler. For hoftenes del er det hovedsakelig fordypning av formen på leddskålen man vil påvirke, og til en viss grad også lårhalsens vinkel inn mot leddskålen. Alle barn med redusert bevegelsesmønster og kraftig forsinket gangedebut tilbys støtte med hjelpemidler i stående og gående gjennom habiliteringsprosessen.
Effekt: Leddskålen og til en viss grad vinkelen på lårhalsen.
Invasive tiltak
Et invasiv tiltak innebærer altså et inngrep eller en operasjon som skjer innenfor rammen av helsevesenet. Akkurat nå skjer det mange nye ting i forskningen på hofteproteser, men her er de vanligste tiltakene du som pårørende må ta stilling til:
Botulinumtoksin og Baklofen
Botulinumtoksin er en nervegift som blokkerer nerveimpulsene til muskelen medikamentet blir injisert i. Det er det samme produktet man bruker i skjønnhetsindustrien for å få glattere panne. For personer som lever med spastisitet, er tanken i stedet å koble fra spenningen i musklene som har for høyt påslag i forhold til musklene på motsatt side. Når vi snakker om hofteledd, gis botulinumtoksin i musklene som drar beinet fremover og innover for å minske strekket som gjør at hoftekulen havner i ytre stilling. Medikamentet vurderes for personer med spastisitet når den økende muskelbelastningen anses å hindre en funksjon eller bruk av hjelpemidler, eller forårsaker smerte. Behandlingen utføres av lege, og man etterstreber bruk av den minste mulige effektive dosen i intervaller – gjerne under 4–6 måneder som en kur. Dette er fordi botulinumtoksin, som alle legemidler, har visse bivirkninger, og at det mangler forskning som beskriver hvordan langvarig bruk påvirker muskelen på sikt.
Et annet muskelavslappende legemiddel er Baklofen, som kan gis i tablettform, men også noen ganger via en pumpe som opereres inn under huden på magen og gradvis doserer baklofen inn i ryggmargskanalen for å kunne komme opp i høyere doser. Formålet er det samme som med botulinumtoksin: å redusere spenning i musklene som trekker leddhodet ut i feil stilling. Baklofen benyttes vanligvis når mange av musklene i kroppen har såpass høy spenning at de skaper utfordringer. Beslutninger om botolinumtoksin eller baklofen tas i samråd med lege – vanligvis barnets nevrolog.
Effekt: Bremse muskulær forkortning og unngå at leddet havner i ytre posisjon.
Adduktor- og psoastenotomi
Adduktorene er musklene som trekke bena sammen eller i kryss, og psoas er en hofteleddsbøyer som trekker beinet fremover fra hoften. En tetonomi er å forlenge muskelsene via et kirurgisk inngrep. Det betyr at ved en adduktor- og psoastenotomi gjennomgår man en operasjon der man kapper og forlenger muskelsenene som drar hoftekulen nærmere ytre posisjon. Et inngrep er alltid et inngrep, og selv om muskulatur og sener henter seg inn forholdsvis raskt etterpå, bør man regne med noen ukers smertepåvirkning, begrenset mobilitet, og minst et par dager på sykehus. En adduktortenotomi er gjerne aktuelt når røntgenbildene viser at nærmere 50% av leddhodet har kommet utenfor kanten av leddskålen. Beslutninger om tenotomi tas i samråd med ortoped.
Effekt: Motvirke muskulær forkortning og unngå at leddet havner i ytre posisjon.
Osteotomi
En osteotomi er et kirurgisk inngrep der man endrer forholdene rundt hofteleddet gjennom å endre vinkelen på selve skjelettet. Da kapper man lårbenet, sager løs en kileformet bit av det, retter til vinkelen mellom leddhode og leddskål, vrir kneet frem i rett vinkel, kapper bekkenet over leddskålen, fører inn kilen fra lårbenet og fester alt med skruer og plater. Dette skaper nye forutsetninger der risikoen for hofteleddsluksasjon reduseres. Ja, du leste riktig. Selv om vi stopper ved «kappe lårbenet», er det lett å forstå at dette er et stort inngrep med smerte, bevegelsesbegrensninger og nedsatt allmenntilstand i perioden etterpå, og de første ukene etter operasjonen tilbringes som regel på sykehuset. En osteotomi foreslås når rundt 50% av leddhodet ligger utenfor leddet, eller risikoen for at hoften skal luksere regnes som stor. Det er verdt å merke seg at selv en osteotomi anses som en forebyggende strategi for å unngå hofteleddsluksasjon. Det til tross for at det er et omfattende inngrep med stor innvirkning på individet som gjennomgår det. Når vi snakker om at Sverige er verdensledende i å forebygge at hofter går ut av ledd, bør vi ha i mente at vi har et velfungerende system for å følge opp hofteledd og går inn tidligere med osteotomi enn mange andre land.
Effekt: Vinkel mellom leddskålen og leddhodet.
Guided Growth
En nykommer blant tiltakene for å forebygge hofteleddsluksasjon er Guided Growth-teknikken, der man plasserer en skrue tvers gjennom vekstsonen under lårhalsen. Hensikten med dette er å la skruen styre retningen lårhalsen vokser i, og gjennom barnets egen vekst forbedre forholdene for hofteleddet. Teknikken har blitt brukt i rundt 50 år for å påvirke knær som vokser inn i en skjevstilling, enten innoverbøyd eller utoverbøyd. De siste årene har det også vist seg å ha god effekt ved feilstilling i hofteleddet. Forskningen i de kommende årene vil gi mange viktige svar, men så langt ser metoden ut til å ha en betydelig forebyggende effekt mot hofteleddsluksasjon, spesielt når leddhodet begynner å nærme seg 50 % utglidning fra leddskålen. Et slikt tiltak forutsetter at barnet fortsatt vokser og ikke har et konstant høyt påslag i musklene som trekker fremover og innover rundt hofteleddet. Det positive med Guided Growth-teknikken er at man henter seg inn igjen relativt raskt, samtidig med at man med tiden får stor effekt på vinkelen mellom lårhalsen og leddskålen. Man kan regne med noen dager på sykehus og 1–2 uker med smertepåvirkning og bevegelsesbegrensning.
Effekt: Vinkel mellom leddskålen og leddhodet.
Oppsummering
For å oppsummere har vi altså et bra system i Sverige der personer med risiko for hofteleddsluksasjon får nøye oppfølging.
Vi får veiledning og hjelpemidler for å kunne påvirke hofteleddene på hjemmebane, og får tidlig mulighet til både medisinering og kirurgi for å komme utviklingen i forkjøpet når hoften er på vei ut av ledd, selv om kirurgi kan være en tøff opplevelse i seg selv.
Hvis vi ser på hva tiltakene som foreslås oftest prøver å påvirke, omfatter det:
- nedbremsing i forkortelsen av muskulatur med høy spenning
- forebygging av utglidning
- leddskålens utforming
- vinkelen mellom lårhalsen og leddskålen
Men hvordan kan vi få til muskelarbeidet som bidrar til bekkenets utvikling? Hvordan kommer vi frem til musklene som jobber med å strekke ut og vri hoften – muskelarbeidet som kreves for å regulere musklene som trekker fremover-innover?
Strategiene for dette er ikke like tydelig definert i helsevesenet og gjør at støtten rundt aktivering av muskulatur og bevegelse ser veldig annerledes ut avhengig av hvem du får råd fra. DET skal vi ta et dypdykk i i den tredje og siste delen av serien vår med hoften som tema! Da skal vi fortelle mer om hvordan vi jobber for bedre hoftehelse gjennom Funksjonell Motorikk med bevegelseskontroll og muskelaktivering som fokus.
IKKE GÅ GLIPP AV DETTE! (Det er tilfeldigvis det vi brenner aller mest for …)
